妊娠合并心脏病

  • 时间:2007-11-07

女性在妊娠期间,体内会发生一系列变化,从而增加心血管系统的负担。在正常情况下,心脏可通过代偿来承受增加的负担,但对患有心脏疾病的孕妇,因心功能有所减退,往往不能承受额外增加的负担,不但能造成心脏功能的进一步减退,甚至还会引起心力衰竭,威胁母婴生命。

妊娠合并心脏病,以风湿性心脏病最为常见,占80%左右,尤以二尖瓣狭窄最为多见,但近年来发病率逐渐下降,合并先心病的发病率增高。

 一、妊娠与分娩对心脏的影响
一般来说,妊娠32-34周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生心力衰竭。
(一)妊娠期
1、妊娠6-8周血容量开始增加,至妊娠32-34周达高峰,约增加30-45%,维持此水平直至分娩。

2、心率增快,每次心排血量比未孕时增加20-40%。

3、由于子宫增大,膈肌上升使心脏向下向左移位,导致大血管扭曲,机械性地增加了心脏负担。

 (二)分娩期
1、第一产程时,每次宫缩约有300-500毫升血液自宫壁进入中心循环,使心排出量增加约20%,导致左心室负荷进一步加重。

2、第二产程时,除宫缩外,腹肌与骨骼肌亦收缩,周围循环阻力进一步增加,加上分娩时用力屏气,肺循环压力显著增高,同时腹压加大,使内脏血液涌向心脏,加重心脏负担。

3、第三产程时,胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭,胎盘循环停止,存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中,使回心血急剧涌向心脏,易引起心力衰竭;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都淤滞于内脏血管,回心血严重减少,可造成周围循环衰竭。

 (三)产褥期变化
产后24-48小时内,由于子宫的缩复,大量血液进入体循环,加之产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环,使血容量再度增加,产后4-6周恢复至孕前水平。

二、心脏病对孕妇及胎儿的影响
一般来说,心脏病是呈进行性发展的,年龄愈大,心脏病史越长,发生心力衰竭机会愈多,心脏代偿功能随年龄增长而减退,对于35岁以上妊娠合并心脏病的女性,近期预后较差。因而对于患有心脏病的女性,若希望生育,应及早受孕。

胎儿预后和心脏病孕妇的心功能有关,一般而言,患心脏病的女性处于长期慢性缺氧状态,因而可影响胎儿发育,从而引起早产、死胎等。

三、心脏代偿功能的分级
Ⅰ级:一般体力活动时无心脏功能不全表现;
Ⅱ级:一般体力活动略受限制,休息时正常,在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现;
Ⅲ级:一般体力活动明显受限,操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史,均属此级;
Ⅳ级:休息时仍有心脏功能不全表现;

四、女性患心脏病可否妊娠的依据
应从多方面因素来分析能否承受妊娠,包括心脏病种类、病变程度、病程长短,心脏代偿功能、心力衰竭史,能否手术纠正及当地医疗条件和病人心理状态等。

1、可以妊娠:心脏功能属Ⅰ-Ⅱ级,心脏病变较轻,心脏病史短,过去无心力衰竭史,先天性心脏病无紫绀型,妊娠后在严密监护下,估计能承受妊娠和分娩的负担。

2、不宜妊娠:心脏病变较重,心功能Ⅲ级或以上患者,心脏病史长,如风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、活动性风湿热并发细菌性心内膜炎。先天性心脏病有明显紫绀或伴肺动脉高压者,因易在孕产期发生心力衰竭,皆不宜妊娠。如已妊娠,则应在妊娠早期人工终止,以防在孕产期发生心力衰竭而危及生命。

五、处理
心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染,因此预防心力衰竭、防止感染是防治的重点。此外,还要加强孕期保健和产前检查等,以防病情加重。

 1、非妊娠期:对有器质性心脏病的育龄妇女,应做好宣传工作,使其了解妊娠和分娩对心脏病的影响。医生应根据患者心脏病的种类、病程、心脏代偿功能及能否手术治疗纠正等,决定是否可以妊娠。

 2、妊娠期:对不宜妊娠的患者,应在妊娠12周前行人工流产。若已有心力衰竭,应在心力衰竭控制后再终止妊娠。若妊娠已5-6个月,心脏负担与足月相似,终止妊娠要结合具体情况,慎重考虑。对允许妊娠者,要加强产前检查。

 3、分娩期:近年来认为,分娩时行剖宫产患者的血液动力学改变比阴道分娩小,因此多考虑行剖宫产,同时心脏监护。
(1)、第一产程:做好产妇的思想工作,稳定其情绪。患者可取半坐卧位,每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂和镇痛剂。对出现心力衰竭者,应积极处理。产程开始后即应给予抗生素预防感染,直至产后1周左右、无感染征象时停药。

(2)、第二产程:宫口开全后,用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力。

(3)、第三产程:注意防治产后出血。胎儿娩出后,腹部立即放置沙袋(或用手按压),以防腹压骤减而发生心力衰竭。用时注射镇静剂,使安静休息。为防治产后出血,必要时可肌注催产素10-20单位。

 4、产褥期:产后勿立即移动产妇,严密观察,2小时后情况稳定,可送回病房。产后1周,尤其是3日内,容易发生心力衰竭,注意加强观察,做好一切抢救准备。

产后应卧床休息两周,有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜,无心衰者,可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎,需要使用抗生素预防感染。病情较轻者,应注意避孕;对不宜再生育者,应劝行绝育手术。

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