妊娠期高血压合并脑血管意外

妊娠期高血压疾病并发脑血管意外可分为梗塞性和出血性两种, 前者指并发上矢状窦静脉血栓形成、脑动脉血栓形成和短暂性脑血管痉挛, 后者指并发脑出血和蛛网膜下腔出血。两种可互相转化, 而合并出现, 则为混合性中风。如上矢状窦血栓形成可继发广泛性脑部小灶性或大块性脑出血, 而蛛网膜下腔出血亦可继发脑血管痉挛甚至脑梗塞。

1、发生机制

由于孕期心搏出量及血容量的增加, 周围循环、内分泌及新陈代谢的改变使脑实质及脑表面毛细血管增多和扩张, 毛细血管床扩大, 通透性显著升高, 液体通过量较非孕期增高约25%, 故孕妇脑血管病变比非孕妇明显升高。当孕妇并发妊娠期高血压疾病时, 全身小动脉痉挛, 小动脉呈节段性挛缩与扩张, 毛细血管可因收缩导致暂时性血流中断, 血管壁的营养与循环受到不同程度的影响, 导致血管壁损伤, 组织缺氧, 局部二氧化碳积蓄,又可使血管壁扩张, 通透性增高。在此病理基础上, 若平均动脉压超过130.2 mmHg, 血管自身调节功能失常, 可导致脑血管意外发生, 尤其是脑出血。因此子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因。

由于妊娠晚期和分娩期(特别是妊娠期高血压疾病患者) 血液处于高凝状态, 再者妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛致血流淤滞, 同时引起血管内皮细胞缺氧和损伤, 亦促发血栓形成, 导致该血管分布区的脑组织缺血或梗塞, 梗塞可以是单发的或多发的。

2、临床表现

脑血管意外的症状与梗塞或出血部位密切相关。一般脑梗塞发病呈亚急性或慢性, 意识障碍不明显, 可有头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状, 依栓塞部位不同可出现突然失明、或局限性抽搐或抽搐大发作、偏瘫等。而脑出血者发病急剧, 患者常突然眩晕、头痛或头部发紧, 迅速进入昏迷状态, 并伴呕吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、血压升高、脉强而迟缓, 瞳孔缩小或两侧不等大, 对光反射消失, 四肢瘫痪或偏瘫。

根据上述临床表现, 诊断并不困难, 但如何早期发现非常重要。脑出血的病例常在发病前数小时或数天有下列某些前驱症状: 头痛、眩晕或昏厥、倦怠、运动或感觉障碍、视力障碍。当平均动脉压≥140 mmHg时, 脑血管自身调节功能丧失, 以致脑出血, 故凡平均动脉压≥140mmHg 者应高度警惕。一旦出现上述前驱症状, 应做仔细的神经系统、眼底检查及颅脑超声检查, 必要时做脑CT 检查或腰穿以明确诊断。

3　诊　断

根据临床症状, 疑有脑血管病时可小心地行腰椎穿刺(在病人未发生脑疝时) , 了解颅内压及脑脊液中红细胞计数, 可鉴别脑梗塞和脑出血。有条件的医院应立即行CT或MRI检查,脑出血的确诊率达90%～100% , 并可对出血范围、血肿大小、部位及有无破入侧脑室等作出明确诊断。另外, 颅脑超声、眼底检查亦有助于诊断。

由于子痫和脑血管意外的早期均可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状, 且子痫应用镇静剂后出现嗜睡状态使两者难鉴别, 以下几点有助于区别: ①一般子痫发作时双瞳孔散大, 应用大剂量镇静剂后瞳孔缩小, 如果双瞳孔不对称, 一侧明显散大,应考虑脑血管意外。②脑血管意外者可出现颈部抵抗, 病理反射阳性, 偏瘫等。③子痫者脑CT或MRI表现为脑缺血、水肿,而脑血管意外者表现为出血、梗塞。

另外, 妊娠期高血压疾病患者剖宫产术后发生脑血管意外也应引起重视, 文献报道, 产褥期脑出血的发病率为118% , 剖宫产术后应注意密切观察病情, 特别注意鉴别脑血管意外所致的昏迷状态与术后镇静剂引起的嗜睡, 以便及时识别和处理脑血管意外。