勃起功能障碍外科治疗

随着新药问世和对勃起功能障碍发病机理了解增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其它各种治疗无效者。外科疗法包括1〕假体植入2〕血管重建3〕静脉结扎.

　　1．假体植入

　　1936年Bogras首先报告了肋骨植入阴茎的方法，但其易折断和可吸收使手术效果不好；1952年Godwin和Scott采用丙烯酸支撑物放于海绵体之间；1966年Beheri年使用聚乙烯材料假体，但假体过于僵硬；1973年Scott首次报告使用由一对圆柱体、泵和储液囊构成的可膨胀性假体，此后不久Small等报告采用半硬或可弯曲的假体。
 
 
从此以后各种可膨胀性假体和半硬式假体陆续问世。

　　半硬性假体或称可弯曲性假体主要是为了适应病人可接受性，即平时阴茎可向下弯曲，性交时扶直，现有AMS600、AMS650、Mentor Acuform、Duraphase和Omniphase等型号，。可膨胀性假体有三件式、二件式和一件式。一件式的水囊和泵在圆柱体内，价格便宜，手术时间短，但硬度不好，有Flexi-flate、Hydroflex 和Dynaflex等型号；二件式的泵和水囊混合为一体，放于阴囊内，对有盆腔手术史者较为适合，但由于水囊小，对一些大阴茎患者硬度不够，有Mento MarkⅡ和Ambicor型号 ；三件式可使阴茎直径和长度均增加，外置涤纶网有防止白膜膨出的作用，效果最好，但价格较贵，有Ams700、 AMS700CX、 AMS700 Ultrex和 Mentor alpha-1等型号。

　　假体植入患者一般术前都有较高的期望值，所以术前必须向病人交代清楚可能的并发症及术后预期效果，并告诉病人术后可能出现阴茎变小、龟头感觉改变、射精困难或延迟等，最好患者妻子能共同参加，使病人及家属有一个合理的期望值。年轻人、喜穿泳状、经常参加短跑者选用可膨胀性假体较好。

　　术式包括1）冠状沟下路径（只适合半硬性假体）2）阴茎阴囊路径（适用于可膨胀性假体）3）耻骨下路径。

　　并发症有1）手术中出现穿孔、放置不合适等2）感染3）机械性故障。再手术率2-10%，但假体种类和病人病情不同而比率可有不同。Lewis(1995)报告假体植入术后66-92%病人满意率和60-80%对方满意率，目前报告的手术后满意率一般在90%左右。

　　2．阴茎血管重建

　　目的是将阴茎动脉血供异常造成的血流入减少提高到较高水平，保证阴茎勃起的需要。正常情况下，维持勃起的动脉血流入量是100ml/min，勃起功能障碍者明显达不到此水平，病变部位包括近端的腹主动脉、髂内动脉和远端的小的阴茎供血动脉。前者理论上可通过血管成型、动脉内膜剥脱术和血管移植来改善，后者则主要采取血管重建加以治疗。

　　自1973年Michal发明血管重建术以来的二十多年时间里，先后有近20种手术方法，有些人还将血管重建应用于静脉性勃起功能障碍或动静脉混合性勃起功能障碍的治疗上。Michal最早将腹壁下动脉与海绵体直接吻合，有效率为35％，但一年后满意率为0％，后来他又发明了腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合，有效率达56％，这种间接吻合法为血管重建术的发展奠定了基础，并随之出现了多种改进的方法。

　　病人术前应进行病史、体检、实验室检查、罂粟碱海绵体内注射试验等证实为血管性勃起功能障碍，；彩色双功能超声检查提示阴茎动脉血流入量减少，舒张末期血流流率(EDV)>5cm/s，海绵体造影显示：增加灌流速度可以维持勃起，否则为海绵体结构异常，应行假体移植，不适合血管重建。动脉造影是必须的检查，如发现大血管病变，则应行血管成型，当然动脉造影只能提供一些解剖方面的信息，并不能提供阴茎动脉血流入情况。总的说来，血管重建的最佳对象应为小动脉阻塞如盆腔外伤后，全身性动脉硬化不适合。

　　手术方法包括：

　　1)．腹壁下动脉与阴茎海绵体吻合术） (Michal Ⅰ 法)

　　 2)．腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合术 (Michal Ⅱ 法)

　　 3)．腹壁下动脉与阴茎背动、静脉吻合术 ( Hauri 法)

　　4)．阴茎背深静脉动脉化 (Virag 法)

　　5)．腹壁下动脉与阴茎动脉吻合术 (Konnak & Ohi 法)

　　血管重建的并发症包括龟头水肿、坏死、伤口感染、尿潴留、龟头感觉改变等。手术效果差异较大，近期有效率40％－80％，目前尚缺乏术前和术后客观指标的变化情况如彩色双功能超声血流等，以及与勃起改善之间的关系。虽然远期效果不佳，但手术价值仍存在，最起码可以恢复自发勃起并使假体移植延迟。Konnak & Ohi法术后满意率为67％，远期为22％。年龄大于六十岁、糖尿病、吸烟、全身血管疾病等因素与手术预后负相关。会阴盆腔外伤后造成的动脉性勃起功能障碍的年轻人手术效果最好，一般手术后有效率可高达70％以上。

　　 3．阴茎静脉手术

　　 静脉漏的发生常由于阴茎白膜下静脉被动性压迫关闭机制失常引起的，包括海绵体平滑肌舒张不全、神经控制异常、海绵体纤维化引起的弹性丧失等原因。静脉漏的诊断应包括海绵体测压，海绵体造影，彩色双功能超声等。

　　 阴茎静脉手术目的是增加血液回流的阻力。常见的手术方法包括1）阴茎背深静脉结扎术2）阴茎海绵体脚静脉结扎术3）阴茎海绵体静脉结扎术4）尿道海绵体剥脱术5）双髂内静脉结扎术。

　　Vale 等报告静脉结扎可使70%患者恢复性交能力（3个月随访），但2年随访有效率一般低于20%。手术效果不好的原因很大程度与病人选择不当有关，一些病人虽存在静脉关闭不全但并未检查出动脉血流入不足或平滑肌病理改变情况，所以术前明确诊断是单纯静脉性原因者手术效果好。Kim 和McVang 报告治疗单纯静脉性勃起功能障碍，平均随访29个月，有效率达60%；Junemane等报告治疗单纯性勃起功能障碍，58%恢复勃起，另有26%对海绵体注射满意。因此对动脉流入正常，维持灌注速率〈150ml/min的静脉性勃起功能障碍可以行静脉手术，否则应行血管重建。

　　外科手术是在其它治疗使勃起恢复无望情况下的一种治疗方法，虽然血管手术原期效果尚不理想，但随着诊断和手术技术不断改进，以及对勃起功能障碍发病机理的研究不断深入，外科手术完全有可能使几乎所有的勃起功能障碍患者重新获得性交能力。