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八机构对新医改的共识与分歧:统一还是分权

文发布者:徐道振来源:健康报 2008年07月11日

关注医改

八家机构提交新医改方案

2006年末,国家医药卫生体制改革部际协调小组成立。
 
 
2007年上半年,七家国内外机构,即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向该小组各自递交了一份改革建议书,对中国医药卫生体制的改革提出指导原则和制度设计框架。5月底,国家医药卫生体制改革部际协调小组召开了一次大规模的国际研讨会,邀请七家机构展示其方案并且进行研讨。中国人民大学主动提交了另一份改革方案,作为第八家机构参加了这一研讨会。

八家机构根据国家医药卫生体制改革部际协调小组所设定的框架,均就医疗保障、公共财政与卫生筹资、医疗服务、医疗卫生的监管和药品生产与流通这五个制度领域的改革,提出了各自的建议。

全民医保

两种迥然不同的路径

八家机构均把全民医疗保障(简称“全民医保”)的实现,视为新医改的重点之一,而北京师范大学更加强调这是新医改的突破口。

八家机构提出了两种迥然不同的全民医保之路:其一,政府通过补助公立医疗机构,直接以低价格为全体公民提供医疗服务。其二,通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度,实行政府(或社会保险机构)购买医疗服务。其中,北京大学、国务院发展研究中心和世界银行主要倾向于前者,而其余五家机构大体上赞成后者。此外,八家机构均赞成对一些发病率低、但费用奇高的疾病治疗,采用商业性医疗保险来筹资,来为高收入人群提供服务更加全面而精良的医疗保障。八家机构也都赞成政府财政出资建立公共医疗救助制度,来帮助贫困人群提高医疗服务的可及性。

北京大学主张建立“基本医疗卫生制度”,国务院发展研究中心主张建立“国家基本卫生保健制度”。标签不一,但实质都一样,即由政府一般税收筹资,为所有国民提供大体上免费的“基本卫生保健”。“基本卫生保健”分为两部分:公共卫生服务和基本医疗服务。具体而言,中央政府设定全国统一的“基本卫生保健服务包”,地方政府根据当地的经济发展水平在此基础上设定各自加强版的“基本卫生保健服务包”,由政府指定的医疗卫生服务机构向民众大体上免费提供,即公共卫生服务全额免费,而基本医疗服务设定20%~30%的自付比。在国务院发展研究中心的建议中,政府指定的基本卫生保健提供者是指公立的城乡社区医疗卫生服务机构,即城镇社区卫生服务机构、乡镇卫生院和公立村卫生室。至于民营的、面向社区的医疗服务提供者,例如诊所、卫生室甚至社区医院等等,必须实行程度不等的国有化(或公有化),才能拥有提供基本卫生保健服务的资格。相反,北京大学提出,基本医疗卫生服务可以向非公立医疗机构开放;但无论如何,在这一领域,公立社区医疗卫生服务机构还是占主导地位甚至垄断地位,其大部分运行经费,当然来自政府财政拨款。

世界银行建议中国在20年后建立一个“国民健康服务体系”,即公立医疗卫生机构为全体民众提供自付比不超过20%的医疗卫生服务,而这些机构的运行经费来自政府拨款。

这三家机构并没有排斥社会医疗保险的作用。北京大学和国务院发展研究中心主张,非基本医疗服务,亦即俗称的“大病诊疗”,需要通过社会保险来筹资。世界银行主张,在未来的20年内,中国现行的社会医疗保险制度依然需要保留,但必须通过不断提高政府对民众参保的补贴水平,渐进地向国民健康服务体系过渡。

另外五家机构都主张建立多层次、多水平的全民医疗保险制度。

力主以社会保险制度为主体建立全民公共医疗保障体系的五家机构,在改革的细节上,说法不一。

第一个问题是医疗保障体系的统一性和多样性。由于不同人群的经济能力差异很大,用统一的制度实行全民覆盖,缺乏可操作性。因此,在未来较长时间内,我国医疗保险制度必然还是“多层次、多水平” 的,即政府为具有不同社会经济身份的人群建立不同的公共医疗保险制度。北京师范大学的方案特别指出,按照身份划分来建立不同的公共医疗保险板块必须是过渡性的,应该在不久的将来允许参保人根据自身的经济能力和健康价值观,自己来选择参加哪种公共医疗保险制度。

第二个问题是公共医疗保险的强制性。五家机构均认为公共医疗保险制度最终应该是强制性的,但是究竟如何从自愿性向强制性过渡,办法不一。麦肯锡公司提出国家就所有公立医疗保险设定一个“基础待遇”部分,就此强制所有国民参保。北京师范大学认为,首要的问题是在提高现有公立医疗保险筹资水平的基础上提高给付水平,从而提高自愿性公立医疗保险的吸引力,拓展覆盖面;一旦覆盖面拓展到80%以上,实施强制性参保的基础就夯实了。

第三个问题是医疗保险的流动性。这一点对于目前流动劳动人口(特别是所谓的“农民工”)比重居高不下的中国来说尤其是具有特殊的意义。麦肯锡力主在所有公立医疗保险中设定全国统一的“基础待遇”部分,参保者无论在哪里参保,均可以在异地无条件享受这一部分的待遇。北京师范大学主张公立医疗保险打破户籍限制,所有居民就地参保,就地享受相应的医疗保险待遇。然而,在现实中,以居住地为基础的参保会遭遇财政体制的限制,因此各地政府(尤其是外来人口比重较大地区的政府)只愿意基于本地户籍人口提供参保补贴。

第四个问题,也是最为核心的问题,在于公立医疗保险机构的治理结构。

公立医疗保险负责医疗筹资和医疗服务的购买,但是如果医保机构工作不力,不能很好地代表参保者的利益,那么这一模式的运作就会出现大问题。对此,北京师范大学简要提出了两点中长期内才能实现的建议:其一,逐渐将所有公立医疗保险机构整合,并且使之向各地政府甚至人大常委会直接负责,而不是隶属于不同的部门。其二,推进公立医疗保险与民营医疗保险的合作伙伴关系,促进医疗保险机构之间的竞争。

公共财政

“补供方”与“补需方”

共识之一: 中国卫生总费用中公共支出的比重,不仅低于发达国家,而且也低于同等水平的发展中国家。
 
 
八家机构均以突出这一事实的方式呼吁政府设法增加对医疗卫生事业公共支出的比重。

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