改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假。骗保背后暴露出哪些亟待解决的问题？日前，本报记者走访了部分医生、律师、医保中心负责人以及保险行业专家，从不同角度透视骗保现象。请看本报《医生论坛·话题》推出的整版专题报道——
改病历
说到个别定点医疗机构在执行医保政策中的违规行为，一位从事医疗保险研究的专家给记者讲了这样一件事：某市医保中心的负责人对本市第一医院进行突击检查，走进医保办公室，发现屋里的人一片慌乱，地上还散落着一些病历。这位负责人捡起地上的病历纸一看就明白了，这些医生在修改参保患者的病历。他让医生们把藏起来的病历都拿出来，共有8份，已经把冠心病改为充血性心力衰竭，把恶性肿瘤的非手术治疗改为手术治疗，把慢性支气管炎改为肺源性心脏病，把慢性白血病升级为急性白血病。这些医生的目的很明确，通过诊断升级，获取更高的医保定额支付经费。结果，修改病历的医生被医保部门取消了一年的医保处方权，这家医院也在全市被通报。
换药名
这位专家告诉记者，医保部门在监管定点医院过程中，常见的违规做法是“以药换药”。有一家定点医院，在为腰椎间盘突出症患者治疗时，使用了非医保药品目录内药物“胶原酶”。医生将“胶原酶” 的费用以医保目录内的“头孢哌酮钠”之名录入微机系统中，病历上也同样下了“头孢哌酮钠”的医嘱，用药时间为3天。医保中心人员在审核病历时发现了问题：医嘱单上还有“头孢氨苄”，这样两种同族、同性能的药物，不应该同时使用；另外，3天的“头孢哌酮钠”的费用高达1000多元，明显与实际药价不符。这一次，医院被处医疗费用3倍的罚款。
假单据
不久前，北京市医保中心对西城区一家医院作出了通报批评的处理。据群众举报，该院口腔科医务人员弄虚作假，将属于自费的口腔科治疗项目，在报销单据上改为医疗保险支付范围内的项目，骗取医疗保险基金。医保部门发现，该院将口腔科承包给了其他单位，科室人员除一人外均属社会招聘人员。对于这些人员以不正当手段多报冒领、弄虚作假，骗取基本医疗保险基金的情况，医院领导疏于管理，监督检查不力。
编处方
医保部门披露的最典型的案例，是北京海淀区东升乡卫生院的骗保案。据介绍，2002年初，该院某职工（非参保人员）将在外院发生的自费检查治疗项目，改为其父（参保人员）的检查治疗费用，向海淀区医保中心申报，骗取基本医疗保险大额医疗费用互助资金1369.07元。另外，该院还存在着冒名就医、编写处方、弄虚作假、调换药品、高价出售医疗器械、领导带头“吃一个医疗本”等问题。该卫生院院长的病历记录显示，2001年仅输液一项就有29次，费用为2130元；2002年输液67次，费用为6151.90元；2003输液47次，费用为3105.50元。
据媒体报道，该院因违规冲账行为被医保部门罚款后，该院院长就要求医务人员“多编方”，把给病人开的自费药或目录外药品，开成目录内药品，“罚到哪个大夫，哪个大夫负责用该病人的病历反编回去，罚多少编多少。”
违规“大全”
不久前，深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局出台了《深圳市城镇职工医疗保险违规行为举报奖励办法》，其中列举的医保违规主要手段包括：一，向参保人配售假冒伪劣、过期失效药品；二，以药易药，以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；三，在为参保人进行医疗和配药服务时搭车配药或者强制推销、搭销自费药品；四，多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或者参保人个人负担；五，以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金；六，将应由个人自付的医疗费用记入社会医疗保险账内；七，将就医者的医疗费用记入他人的个人账户；八，擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务；九，为不属于职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险；十，将本人职工社会保险证转借他人就医或持他人职工社会保险证冒名就医；十一，利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药并转手倒卖，非法牟利。
各方观点
观点一 医生是“水龙头”
某医院医生告诉记者，他所遇到的非医疗卡持有人在医疗定点单位或定点药店持卡开药的现象并不少见。很多人将自己的医疗卡借给 家人朋友看病买药，这已是公开的秘密。此外，患者挂名住院，患者家属甚至医院工作人员凭医保卡到院外大量购药等违规现象在医院中也不少见。
这位医生说，有人曾形象地把医生手中的笔比做医保基金的“水龙头”，也有人戏称“大夫的处方实际上就是社保机构的支票”。虽然医疗保险是所有社会保障项目中管理最复杂的项目，但骗取医保费用行为却只涉及两个人——医生和患者。
这位医生说，医生并不会将价格比较贵的药任意开给患者，而会有针对性地开给那些能够享受较高档次医疗保障的人群。由于医保部门并没有规定患者必须亲自“拿药”，因此，那些骗保者有操作余地。
这位医生还认为，现在医保定点医院之间也存在着竞争关系。患者对医生的服务态度好坏格外敏感，而有些患者衡量医生态度好坏的一个重要“标准”就是，能不能满足他的要求开药。因此，医生出于维护医患关系的考虑，对有的患者提出不正当要求也不愿意拒绝。
观点二 法律意识太淡薄
一位律师说，违规的医疗机构在执行医保政策过程中只考虑了利益关系，而忘记了法律的约束。部分参保人的相关法律意识也很淡薄。事实上，这些非法获利的人，情节轻的，在民法上构成了“不当得利” ，情节严重的则可构成诈骗罪，但他们自己并未意识到。目前，医保部门在处理违规医院和人员上，大多只停留在行政处罚层面，这样下去容易形成医保支出“黑洞”，给医保制度的运行带来不良后果。因此，医疗保险的相关法律法规应尽快健全，普法宣传工作也要做得更广泛更深入。
观点三 一些管理者不学政策
扬州市医保中心负责人告诉记者，该中心日前暂停了与本市两家医院的定点协议。原因是，今年年初在检查时发现，这两家医院主管医保工作的院领导，对医报政策了解得很少，医院对参保患者的病历管理、信息系统管理都极不严格。定点医院要具备什么样的管理条件才能取得定点资格？定点医院配合医保工作，要采取哪些管理措施？这些简单的问题，两家医院的主管副院长都回答不上来。“医保工作政策性很强，作为管理层不了解政策，怎么进行全院的医保管理？一些违规行为正是在这样的监管疏漏下产生的。”
观点四 与行业特殊性有关
某专家认为，在医疗卫生服务中，医患双方的信息不对称，即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。患者在接受治疗时不能讨价还价，很难控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。
相反，供方（医院和医生）则具有专业性和垄断性。较高的专业性使医疗常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在这种情况下，当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医就是一种必然出现的情况。一方面供方存在着不适当服务现象，个别医务人员诱导医保病人乱检查、多用药品；另一方面，需方（患者）也存在着要求不适当服务的心理，一些患者会要求与医方共同骗保。
观点五 建立监督和激励机制
中国社会保险学会医疗保险分会会长韩凤认为，在信息不对称情况下，减轻医保基金压力的措施有两项，一是监督，二是激励。目前各地也在探索如何完善监督机制，比如北京医保部门对定点医院实行等级信用考核制，有些地区实行医保和定点医院对话制度。监督的作用在于获得信息，降低信息的不对称程度。此外各地还在探索对定点医疗机构的激励机制，只有选择适当的激励水平和保险程度，才能取得最佳的监管效果。
观点六 以机制规避道德风险
中南财经政法大学赵曼教授认为，社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险，这与医疗行业的特点有关。
医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医保三方都非常清楚自己的利益所在，并且都在尽量维护自己的利益，这就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也随即产生。在医疗保险过程当中，无论是医院还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大得多。
医疗保险是一种承包赔付额巨大、时发频率高、保险费用极难计量的高风险险种，医患双方的道德风险已使许多国家的医疗保险业举步维艰。中国的社会医疗保险制度目前正处于初创时期，治理道德风险，还是要从制度上下功夫。
首先，应正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系，同时要对遏制道德风险设计路径选择，比如采取扩大拒保范围，将那些道德风险发生率较高的的险种排除在社会医疗保险范围之外，对那些费用开支过高和道德风险规避难度较高的医疗项目制定承保上限。
同时，应强化对医疗服务提供方的制约和调控，除了完善医保合同及其管理，改进对医疗机构的支付制度外，还应将医疗服务提供方的行为纳入保险方的控制范围之内。比如对医疗设备和器械检查过度的供给，可实行医疗设备和器械“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率为30％或10％时，应认定为误诊，医保部门有权拒付，拒付部分的费用由医疗机构和医务人员承担。