冠心病患者安装起搏器要慎重

马老先生，80岁，有30年高血压病史，71岁时被诊断患有冠心病。祸不单行，5年前又得了糖尿病，雪上加霜的是半年前冠心病又合并有病窦综合征。白天活动后心跳在每分钟60次以上，晚上睡觉心率在每分钟50次左右。在医生的建议下，贤妻孝子东拼西凑一下拿出4万5千元，安装了永久双腔起搏器。一家人十分高兴，认为这下可给马老的心脏上了“保险”。

谁知马老安装起搏器出院后，活动范围越来越小，头晕、气短、胸闷、心悸等症状加重，晚上睡觉时症状明显。出院半年后再次住院，诊断患急性下壁心肌梗死，对症治疗后略有好转，一个月后病情再次加重，多次于夜间发生心绞痛，在药物治疗期间，病情仍反复发作。后做了冠状动脉造影，结果显示三支冠状动脉出现了严重狭窄，无法装支架，医生建议做冠脉旁路移植术。但马老先生还没来得及手术，在一次排便后突然出现气急、胸闷、呼吸急促、紫绀、四肢冰凉、昏迷等(这是典型的急性心源性休克的表现)，经抢救无效离开了人间。

我们知道，起搏器是在心肌建立一个人工异位兴奋灶，其发放的刺激脉冲，首先兴奋电极周围的心肌组织，再沿心肌向周围扩散传布，最终导致全心房或心室的收缩。如心肌本身发生病变，兴奋传导的功能已经丧失，这时起搏器的刺激虽然能引起电极周围心肌产生兴奋，但因兴奋不能扩散。心脏也不会发生整体的收缩，不能将血液输送到全身。所以，人工心脏起搏只可治疗心率缓慢的心律失常，而不能使任何“停搏”的心脏再恢复跳动。

老年人为冠状动脉粥样硬化性心脏病高发人群。老年冠心病的病程长短不一，病情轻重不同。冠状动脉狭窄程度较为严重者，出现心动过缓症状多在夜间。在正常生理情况下，患者夜间处于睡眠休息状态，心肌氧耗量比白天减少，心率较白天减慢，心肌氧的供需平衡，故心绞痛较白天发作次数少。当患者安装双腔人工起搏器后，在睡眠状态下，心率持续在每分钟60次以上，故较快的心率反而加重心肌缺氧，使夜间心绞痛发作频率增加，继而发生急性心肌梗死。针对马老的病情，合理减慢心率，是治疗心绞痛发作的关键。

在一次全军老年医学会上心血管专家提出，对老年冠心病患者不提倡积极安装人工起搏器，如确需安装起搏器者，也不提倡安装双腔人工起搏器。马老这一病例告诉我们，为老年冠心病患者安装起搏器前，首先要了解患者冠状动脉狭窄的程度。原则是两支以上冠状动脉狭窄要先行支架或冠状动脉搭桥术，确实改善心肌供血状况后，再视病情安装起搏器。这样就可避免因增加心率，加重心肌缺氧而诱发的心肌梗死。