手术治疗百岁老人外伤性迟发性脑内血肿一例

　　患者男性，101岁。1998年10月19日行走中不慎摔倒，右枕部着地。伤后有短暂昏迷史，醒后头痛、头昏，伴恶心，未吐，无大小便失禁或肢体抽搐。伤后2小时头部CT检查提示左额颞少量硬膜下积血，左额挫伤，右枕硬膜下可疑有少量出血，右枕头皮下血肿，未见颅骨骨折。患者既往有消化性溃疡、胃大部切除手术史、腹股沟斜疝手术史、冠心病史、肺气肿及陈旧性肺结核病史。入院时查体：神志清，见右枕部头皮挫伤，双侧瞳孔等大、等圆，光反应灵敏，轻度颈项强直。四肢活动好，肌张力正常，腱反射左侧稍高于右侧，双侧Babinski征(-)，Chaddock征(-)，格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分。两肺呼吸音粗，未闻及　音，心脏听诊心律不齐。心电监测提示阵发性心房颤动。入院后给予保守治疗，20%甘露醇125 ml静脉滴注，每8小时1次，同时给予抗生素预防感染并加强监护。2天后患者病情加重，昏睡，刺痛睁眼，已不能正确回答问题，GCS 12分。CT复查见双侧额部脑挫裂伤，双侧额极脑实质内血肿形成，血肿量分别为25 ml左右。经讨论后决定手术。全身麻醉下取冠状切口，于双额分别行骨瓣成形术开颅，硬膜张力偏高，行双侧额极、额底血肿清除术，清除血肿约50 ml及少量挫伤失活的脑组织，缝合时硬膜张力不高，脑搏动好。术后给予脱水剂、抗生素及补液支持治疗。术后2周患者神志清，对答正确，四肢活动好。术后第18天因心功能不全、心律失常及肺部感染转入内科进一步治疗。

　　讨论　外伤性迟发性脑内血肿以中老年人多见，病死率高。文献报道迟发性血肿多有伤后一过性意识障碍史、常见于顶枕部受力的减速性损伤、发生于伤后72小时等特点，本例与其相符。手术治疗如此高龄的外伤性颅内血肿在国内尚未见报道。本例手术治疗十分成功，术后患者安全度过围手术期，神经系统情况恢复良好。高龄老人严重颅脑外伤的治疗，特别是并发症的预防与处理，目前仍然十分棘手。对本例的治疗经验是：(1)减量应用脱水剂，以降低出现肾衰竭的危险性；(2)通过应用抑制胃酸分泌药物、适量鼻饲等措施积极预防上消化道出血；(3)加强护理，做好翻身、吸痰等工作，预防肺部感染；(4)细致观察病情，并与内科密切合作，使患者的冠心病、慢性阻塞性肺疾病等合并症得到最佳的控制；(5)积极的营养支持治疗有助于防治感染和患者一般情况的恢复。