乙肝•乙型肝炎的治疗

    我国属于HBV(乙肝病毒)感染高发区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%，约有1.2亿人成为乙肝表面抗原携带者，全国现有慢性肝炎病人3000万人。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿5年发生率约16%，肝硬化的五年存活率：代偿期肝硬化为55%，失代偿肝硬化为14%，每年死于乙肝相关性肝病为30万－50万人，其中50%为原发性肝癌，我国每年用于治疗肝病的医疗费约1000亿元。HBV主要经血和血制品、母婴垂直传播、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。按照HBV感染的自然史一般分为三期：免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期。①免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，出现大三阳，HBV DNA滴度较高(＞105拷贝/ml)，转氨酶正常，肝组织学无明显异常称为无症状乙肝病毒携带者。这个阶段，不适用于干扰素及核苷(酸)类似物抗病毒治疗，疗效很差。国家主张不治，半年检查一次，寻找治疗时机。我们河北中医肝病医院用院内制剂，采用复方治疗仍然取得良好的疗效：“肝复康胶囊”益气养血、清热利湿、解毒，能有效地改善体症，调节免疫功能，清除病毒、抑制病毒复制，“转阴1号－4号胶囊”健脾益肾、清热解毒。采用中成药复方疗法辨证施治，三个月一个疗程，患者会面色转好，体症逐渐消除。化验乙肝六项及HBV DNA，各项病毒量会有不同程度下降，坚持治疗2－3年左右，即可停药。大约三分之一以上的人能阴转，其余的人能降到弱阳，即达到HBeAg、HBV DNA、HBsAg少数转阴，大部分人降到弱阳，停药后HBsAg、HBeAg，绝大部分人不出现反跳。②免疫清除期，表现为HBV DNA滴度＞105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，转氨酶持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症表现，这个阶段，正处在慢性乙型肝炎阶段，转氨酶反复升高，有部分人胆红素也升高，出现肝纤维化，不少人会出现脾大，诊断为慢肝轻度、中度、重度，应抓紧治疗。适用于中西医结合抗病毒保肝阻断和逆转肝纤维化，防止向肝硬化的转化。抗病毒的西药是普通干扰素、长效干扰素；核苷类有贺普丁、阿德福韦酯、恩替卡韦；调节免疫的药有胸腺肽、基泰、日达仙等。向患者讲清这些药的适应症、疗效、副作用、用药疗程、停药方法、药价，经患者同意，选择性应用。
    我们医院制剂用肝复康胶囊调节免疫功能、抗病毒保肝。用“强肝胶囊”舒肝健脾、活血化瘀、清热解毒、清热利湿，或用“强肝胶囊2号”健脾益气、活血化瘀、滋阴补肾，佐以清利湿热。用于降浊、降酶、抗病毒、阻断肝纤维化、治脾轻度肿大，改善肝肾功能。“养肝退黄丸”清热解毒、活血化痰，用于保肝退黄、抗病毒、阻断肝纤维化，“降酶丸”清热利湿、佐以清热解毒、活血祛痰，用以保肝降酶抗病毒，“健脾养胃胶囊”舒肝理气、健脾化湿、醒脾开胃、助消化治腹胀，并有治脾大之功效等。
    根据患者病情，经患者同意，用中成药复方疗法、调节免疫功能、保肝抗病毒、阻断肝纤维化、治脾大或中西医结合再选用一种西药增加抑制病毒复制的疗效。肝功能损害较重的患者再配合汤药辨证施治，或配合西医输液或打针退黄降酶保肝治疗，直至基本康复。③非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性，抗－HBe阳性(小三阳)，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限ALT/AST正常，肝组织学无明显炎症，此阶段国家及国际专家一般主张不治了。因为用干扰素与核苷类似物都没有必要了，但是我们医院还主张治疗。第一，来诊化验HBsAg滴度还很高，说明乙肝病毒还大量存在；第二，肝组织学检测虽然炎症较轻，但绝大部分人已经有了不同程度的肝纤维化，若不治时间久了再加上有些人不注意保养，病情还会逐渐发展，即肝纤维化、脾大会发展，将来有些人还有得肝硬化的危险。我们的意见是只要患者有条件治疗，还要继续治疗，用院内制剂：“肝复康胶囊、强肝胶囊、转阴1－4号、健脾养胃胶囊”，用中成药复方疗法辨证施治，三个月一个疗程，患者面色好转，体质增强，消化见好。化验乙肝六项HBsAg滴度都不同程度下降，服药两年左右，不少人HBsAg转阴，其他人会降到弱阳。肝纤维化得到阻止，脾大治小了，更防止了往肝硬化发展。
    附：目前国内外西医抗病毒药介绍：
    一、干扰素治疗(普通干扰素皮下注射，隔日一次或一周3次。
                                 长效干扰素皮下注射每周一次。)
    疗　效：抑制病毒复制较快，主要是E抗原转阴率高。乙肝大三阳患者用药半年，普通干扰素E抗原阴转、HBV DNA≤105/ml 25－30%左右，长效干扰素提高10－20%的疗效，但停药后几个月或几年后出现反跳。
适应症：ALT≥ 2倍正常值、ALT≤ 10倍正常值的大三阳慢性肝炎。
    下列因素可取得较好疗效：①ALT高水平 ②HBV DNA＜2×108拷贝/ml ③非母婴传播 ④无合并感染
    禁忌症：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、有癫痫病、未戒断的酗酒、吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、重症肝炎、糖尿病、心脏病、高血压、治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109/L和治疗前血小板计数＜50×109/L 、总胆红素＞51μmol/L ，特别是以间接胆红素为主者。
    不良反应：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。造成血小板下降、白细胞下降、脱发、出现精神抑郁、妄想症、重度焦虑等精神症状等。
    用药时间：若半年有效坚持注射到一年。
    二、核苷(酸)类似物治疗
    (一)拉米夫定(每天定时间服一粒100mg)
    适应症：治疗前ALT≥正常值两倍以上适用于肝功能代偿的成年慢性乙肝患者，失代偿期肝硬化(患者签字)、重症肝炎(患者签字)、12岁以上患者均可服用。
疗效：主要是降低HBV DNA快，抑制病毒复制力量强，三个月会有明显疗效，最少用到一年等HBeAg阴转后，再慢慢减量而停掉。
    副作用：半年开始变异，一年变异20－24%，四年变异66%左右，停药过快造成反跳，因停药快有的人病情出现恶化。
    (二)阿德福韦脂：(国产商品名叫代丁，进口商品名叫贺维力，每天固定时间服用一粒10mg)
疗　效：主要作用是降低HBV DNA、抑制病毒复制。初诊患者应用，三个月就有效，但见效不如拉米夫定快。本药对拉米夫定耐药变异的慢性肝炎、肝硬化患者均有效，可解除变异，服药一年之内不出现耐药，2年耐药率为1.6%，3年耐药率为3.1%。治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%－11%。
适应症：HBV DNA阳性的成年肝功能代偿的慢性乙型肝炎患者，尤其适用于需长期用药或已发生拉米夫定耐药变异者。
    副作用：在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日一粒(10mg)对肾功能影响较小。
    (三)恩替卡韦
    应用范围，适应症同阿德福韦酯，成人每日口服0.5mg，能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定，治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者，每日1mg能有效抑制HBV DNA复制，治疗1年的耐药发生率为5.8%，我国已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。