名医访谈
浅谈胆囊结石病
本期嘉宾: 范毓东
擅长:肝胆外科常见病、多发病,如:肝脏占位性病变(肝脏肿瘤、血管瘤)、肝胆管结石、肝硬变门脉高压症、脾大、脾亢合并上消化道出血、食道胃底静脉曲张、胆囊结石、胆囊息肉、胆总管结石、先天性胆… 详情
519期
本期看点胆囊结石病(gall stone disease of the gallbladder)是指原发于胆囊内结石所引起的多种胆囊病理改变的一种常见疾病。病变程度轻重不一,部分患者可无临床症状,即所谓“无症状的胆囊结石”,或“安静”的胆囊结石;而另一部分可呈现显著“胆绞痛”,甚至诱发胆囊内、外严重并发症;其余部分患者可仅有右上腹部隐痛不适症状。今天寻医问药网名医访谈特邀第三军医大学西南肝胆外科医院,肝胆外科范毓东副教授,为大家讲述一下胆结石病的相关知识,一起来学习一下。
专家说:国人胆囊结石发表率高达4~7%。
寻医问药网:胆囊结石发病率是多少呢?哪个年龄段最容易患病呢?
范毓东:

胆囊结石系肝胆外科常见病、多发病。儿童少见。随着年龄增长、生活水平的提高,其发病率有日趋增加倾向。以四十岁以上中年人居多,女性在45岁左右达到高峰;男性在更年期以后。女性略多于男性,男:女约1:1.9。不同地域、国家间胆囊结石发病率有一定差别。国人胆囊结石发表率高达4~7%。

寻医问药网:胆囊结石的主要成分是什么呢?
范毓东:

胆囊结石系由胆汁内的成分沉淀、化合而成。大部分胆囊结石含有胆固醇、胆红素、钙、脂肪酸钙盐、碳酸盐,少数结石尚含有磷酸钙、脂肪酸、蛋白质或多糖类等。根据结石的主要成分,临床上分为:胆固醇型、胆红素型和胆固醇-胆红素混合型三大类。其中,成年型胆囊结石成分多为胆固醇钙或胆固醇 胆红素钙混合结石;患有溶血性疾病儿童患者常合并胆色素型胆囊结石。

寻医问药网:胆囊结石是如何形成的?
范毓东:

胆囊结石中约70%~80%为胆固醇型结石。其形成包含三个连续性步骤,即胆汁内胆固醇过饱和、胆固醇结晶析出、促核形成因素作用下聚集、钙化逐渐形成结石。其中,长期进食高油脂类(尤其高胆固醇)食物是诱发胆固醇性结石的常见因素之一。

       胆红素型结石主要由于非结合性胆红素含量升高(胆汁内细菌感染或溶血性疾病时) 钙离子参与=胆红素钙——色素型结石形成。

      胆囊排空障碍为胆固醇结晶析出、结石形成提供了必要的时间/空间条件。常见原因:胃切除术后、迷走神经切断术后、多次妊娠、长期禁食、完全胃肠外营养等;青年胆囊结石患者多有长期未按时进食早餐习惯。

专家说:多数小结石却较易在早期发生胆绞痛症状。
寻医问药网:胆囊结石的症状有哪些呢?长期不治疗会有什么后果呢?
范毓东:

初始阶段(第一阶段):可能为单个、大的胆固醇性结石,亦可为多枚小结石。此时病人可能无明显自觉症状,或仅有轻微不典型消化道症状(如上腹部、右上腹部隐痛不适等)。较大结石因不易嵌顿于胆囊颈部,故较少发生严重胆绞痛(间歇性、阵发性右上腹部绞痛,向右侧肩背部放散,常伴有恶心、呕吐;间歇期患者常感右上腹或上腹部不适);多数小结石却较易在早期发生胆绞痛症状。且极易发生继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎。此种病人可有典型胆绞痛、黄疸。

胆囊并发症阶段(第二阶段):主要取决于胆囊内结石的机械因素。一切并发症均由结石梗阻引起。但疼痛的程度与性质因人而异。根据胆囊颈部结石嵌顿程度、胆囊炎症轻重,可出现不同程度的胆绞痛症状。随着结石梗阻的缓解,胆绞痛症状也会相应减轻或消失。

       胆囊外并发症阶段(第三阶段):由于结石长期位于胆囊内,引起反复机械性梗阻、感染、组织坏死等,常出现多种并发症。常见有:继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊肠道(十二指肠、横结肠)内瘘;以及0.5%左右胆囊癌发生率。当胆总管结石合并胆道梗阻时,可出现皮肤、巩膜黄染,合并胆道感染,可出现畏寒、发热症状。同时合并有高血压、动脉硬化的年老患者,心绞痛发作时偶有类似胆绞痛症状。而胆绞痛发作时亦可诱发心绞痛(胆心综合征)。

       胆绞痛常发生于进食油脂类食物、饱餐之后,但亦可无特殊诱因发作。但当结石位于胆囊壶腹部呈半阻塞状态时,绞痛发作频繁,并与饮食间关系比较密切。若胆囊结石嵌顿于壶腹部时,则疼痛持续不易缓解,并随之出现急性胆囊炎症状。

寻医问药网:胆囊结石如何检查、确诊?
范毓东:

1、超声检查能较灵敏而准确地用于普查和发现胆囊结石。

      2、磁共振胰胆管造影(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP)可清晰显示肝内外胆管及胆囊结构、结石大小、数量、分布,主要用于胆囊结石继发胆总管结石疾病时。

       对于“无症状的胆囊结石”和不典型胆绞痛患者,超声检查作为普查和初诊的首选;检查前需要空腹12小时,以避免进食后胃肠道胀气影响检查准确性。

      当胆囊结石并发胆囊急性炎症,尤其当结石嵌顿胆囊颈部时,查体可触及肿大胆囊,并有局部触/压痛体征。病史 临床查体、结合超声检查,一般确诊不难。

寻医问药网:胆囊结石怎样治疗呢?可以保守治疗吗?
范毓东:

治疗方法选择:近年来,出现许多针对胆囊结石的非手术治疗方法,包括口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。其他介入性治疗,如经皮胆囊镜超声碎石、腹腔镜下保胆取石、小切口胆囊切开取石等。皆因保存形成结石的温床——病理性胆囊,始终存在结石复发率高的弊端。

  大多数消炎利胆类中成药制剂,对于消除胆囊炎症具有一定功效。泥沙样结石排出几率较大;块状结石则较小。而且,如果排出胆囊,则进入胆总管。有阻塞胆总管开口,引起梗阻性黄疸、诱发急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎之危险。

  溶石类药物主要有熊去氧胆酸类。需长期服用,仅对部分直径小于1.0cm结石患者有效,对肝脏功能有一定影响;且停药后容易复发。

  因此,对于绝大多数诊断明确的胆囊结石患者,如果合并有胆囊炎,且有临床症状者,行腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscxcpic cholecystectorny,LC)仍是首选。

专家说:胆囊结石,常伴有慢性炎症。
寻医问药网:胆囊结石并发胆囊炎急性发作时如何治疗呢?
范毓东:

胆囊结石,常伴有慢性炎症。无急性发作时,手术相对简单、安全。

  急性发作期,最好在发病后48小时之内手术;一般超过72小时之后,因局部炎症水肿严重,手术难度加大、时间长、操作困难,也容易发生意外。一般来讲,急性炎症期2~3个月后才适合手术。

  假如,结石嵌顿于胆囊颈部,胆囊张力高、有穿孔危险,如果保守治疗无明显效果,且明显加重,有穿孔危险,则只能急诊手术。但难度大、风险高;术后发生并发症几率较高。

寻医问药网:胆囊结石可以保胆取石吗?
范毓东:

保胆取石这个术式,曾经在十余年前开展过。许多患者因数年后结石复发,而需要再次手术切除胆囊。目前国内部分医院因一些患者要求开展此术式。

术前常规要告知病人术后有结石复发、需再次手术切除胆囊之可能性。

保胆取石术仅适应于:结石单发、胆囊炎症不重、功能良好者。

寻医问药网:曾有上腹部手术史,可以做腹腔镜胆囊手术吗?
范毓东:

按照以往的经验和规则,曾有上腹部手术史者,属于腹腔镜胆囊切除术禁忌证。

  但随着微创技术进步,一大部分曾有上腹部手术史患者也可以实施腹腔镜微创手术。

  对于腹腔镜微创手术经验丰富的单位,例如西南医院肝胆外科微创中心已经成功实施类似病历超过200例以上,包括胆囊切除术后残余胆囊切除、胆道探查取石术后再手术、胃大部切除术后胆囊切除术等,实施腹腔镜微创手术,均获得成功。同时还开展了全腹腔镜下半肝切除、门脉高压症脾脏切除 断流术、胆肠吻合术、先天性胆总管囊肿切除术、胰腺体尾部切除术等较复杂肝胆外科领域的手术。

  由于各个医疗机构在腹腔镜微创领域的技术水平参差不齐,其他医院可以开展上述术式的情况也不尽相同。

寻医问药网:胆囊结石如何预防?
范毓东:

1、 普遍预防:初级预防的目的是防止胆石形成,多项实验证明,饮食改变和胆石形成,诱发胆石的类型(胆固醇结石或胆色素结石)以及胆石溶解有关,胆石的发生既有遗传因素又有环境因素,前者较难改变,而后者则能够调整。热量和脂肪摄入高,胆石病发病率增加;摄入少则胆石发病减少,根据流行病学和成石机制研究,推荐下列预防措施。

  ①  避免肥胖、预防胆固醇过饱和胆汁:肥胖者体内胆固醇过多,胆汁排出多,另一方面,肥胖患者应采用多种方法减重,消耗体内脂肪组织,其中的胆固醇便排入胆汁,也增加胆汁胆固醇含量,因此避免肥胖有积极意义。

  ②  增加钙和纤维素摄入:实验研究结果显示:血清中脱氧胆酸(deoxycholic acid,DCA)含量高人群胆囊结石发病率高于正常人群;而钙和纤维素高的食物可以降低DCA,预防胆石形成。

  ③  低脂饮食、减少摄入饱和脂肪酸:动物实验证明,食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量,还使胆汁成核活性降低。

  ④  定期进餐和增加运动:最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽(CCK)刺激胆囊排空,预防胆汁淤滞,明显减少了胆囊结石发病率。

  2、 高危人群的预防:胆石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出,年龄增加,女性,多产妇,有印第安遗传基因的人种,高脂血症、血清DCA增加、胃大部切除术后等都是危险因素。高危人群的胆石预防,不但需要保持良好的生活习惯,调整合理的膳食结构,避免食用过多的高胆固醇、高饱和脂肪的食物,提倡低脂、低胆固醇、高维生素C和高纤维素的饮食;及时发现和控制高血脂症、高血压和糖尿病;避免多次怀孕;加强运动锻炼,维持正常体重。还要有计划地给予药物,纠正早期病理变化,熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)是目前最为有效的降低胆汁胆固醇饱和度的药物,但长期服用的费用昂贵,还有可能增加空腹胆囊体积和降低胆囊张力的不利面,临床应用时要注意,对胆囊收缩功能差的可给予CCK等促进胆囊收缩的药物。

疾病贴士
胆囊结石是指胆囊内有胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石性疾病。结石在胆囊内形成后,可刺激胆囊粘膜,可引起胆囊的慢性炎症,而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后,还可以引起继发感染,导致胆囊的急性炎症。   胆囊结石的治疗:   1、手术治疗:微创保胆取石手术,主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石;胆囊… 详细
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