小儿急性中毒的抢救措施

(一)治疗

1.现场抢救 对于存在呼吸，心搏骤停，休克，惊厥的患儿应首先现场进行抢救，保持良好的氧供和循环，严密监护并维持生命体征稳定，纠正内环境紊乱，对存在呼吸衰竭者应及早给予呼吸支持，血压不稳者给予多巴胺5～10μg/(kg·min)静脉维持。

2.清除毒物

(1)清除尚未吸收的毒物：其目的为防止已与体表，体腔接触，但尚未进入体内的毒物，以最大限度降低毒物进入体内的量和减轻病情，治疗时应尽可能早，并根据进入途径不同，采取相应的脱毒方法，有毒气体(氯气，一氧化碳等)中毒者应首先脱离中毒环境，加强通风，积极吸氧，以排除呼吸道内残留毒气，食入水溶性毒物者可用胃肠道脱毒方法，包括催吐，洗胃，导泻和胃肠内吸附毒物，洗胃一般于食入毒物后4～6h内进行，操作时动作要轻巧迅速，危重病人取平卧位，头偏向一侧，胃内容物要尽量抽净，反复灌洗，直至洗出胃液清晰为止，洗胃液可根据毒物种类选取，洗胃过程中应注意观察患者的反应和呕吐情况，防止胃内容物反流入肺内引起窒息，洗胃后可随即给患者50%硫酸镁0.5ml/kg导泻，加速毒物从肠道排出，或胃内注入活性炭0.5～1g/kg吸附毒物，对强酸，强碱中毒或惊厥者不宜用洗胃，催吐及导泻法，以免发生消化道穿孔或窒息，近来国外文献报道胃肠道脱毒并不能显著改变患者的症状，病程和预后，许多学者不主张采用催吐法治疗小儿急性中毒，但也有人认为食入毒物1h内洗胃才有效，如遇皮肤接触毒物者(如有机磷农药中毒)应立即脱去全部衣裤，以微温清水冲洗全身，并注意五官，毛发，指甲部位的清洗，一般洗5～15min，对体表不溶于水的毒物，可用适当溶剂，例如用10%酒精或植物油冲洗酚类毒物，也可用适当的解毒剂加入水中冲洗。

洗胃液目前常用的有以下几种：

①鞣酸溶液(2%～4%)：可沉淀阿扑吗啡，生物碱，士的宁，铝，铅及银盐等，使残留毒物失活。

②高锰酸钾：系氧化剂，可与各种有机物相互作用，使巴比妥，阿片镇痛药，士的宁，毒扁豆碱，奎宁及烟碱等药物失活，由于高锰酸钾对皮肤黏膜有刺激作用，使用时切勿将高锰酸钾结晶直接接触口腔及胃黏膜，其洗胃溶液浓度应控制在1∶5000左右。

③碳酸氢钠溶液(2%～5%)：可沉淀多种生物碱，也可结合某些重金属及有机磷农药，敌百虫(美曲膦酯)中毒不可采用本溶液，后者可使毒物毒性增强。

④活性炭(10%～20%)悬液：可强力吸附多种药物和化学物质，能吸附的物质范围较广，能有效地阻止药物在胃肠道中的吸收，适用于有机及无机毒物中毒，但对氟化物无效，目前国内外大多数提倡采用此悬液进行洗胃，文献报道中毒后30min内应用活性炭，其毒物吸附率可达89%，而超过1h者则仅为37%。

⑤葡萄糖酸钙溶液(1%)：可沉淀氟化物和草酸盐，使之变为氟化钙和草酸钙而失活，临床用于氟化物或草酸盐中毒。

⑥氧化镁溶液(4%)：为弱碱性溶液，可中和酸性物质，用于阿司匹林，强酸及草酸等中毒。

⑦米汤，稀面糊(含1%～10%淀粉)：能结合并还原碘，使之失活，用于碘中毒，操作时应彻底洗胃，至洗出液清晰，不显蓝色为止。

⑧氯化钠1%～2%溶液：常用于毒物不明的急性中毒。

(2)促进毒物排泄：

①补液和利尿：大多毒物由肾脏排泄，积极利尿有利于加速毒物排泄，可每天酌情给予5%葡萄糖电解质溶液500～1000ml(或每天10～20ml/kg)静滴，同时静脉注射呋塞米(速尿)每次1mg/kg，不能进食者补液可按每天100～120ml/kg补给，经补液及给利尿剂后，水溶性和与蛋白结合很弱的化合物(如苯巴比妥，甲丙氨酯，苯丙胺等)较易从体内排出，有些化合物(如巴比妥酸盐，水杨酸盐及异烟肼等)在碱性环境下离子化程度增加，处理时如在补液中适当补给碳酸氢钠以碱化尿液，可减少其在肾小管内重吸收，提高排出率。

②透析疗法(dialysis)：为中毒治疗中的重要措施之一，如经初步治疗后症状无好转或继续加重，可考虑做腹膜透析或血液透析治疗。

A.血液透析：对于水溶性较高和蛋白结合率不高的毒物排泄效果较好，如对乙酰氨基酚(扑热息痛)，水杨酸盐，苯巴比妥，甲丙氨酯(眠尔通)，水合氯醛，海洛因，甲醇，乙醇，乙二醇，异丙醇，苯丙胺，锂盐，异烟肼，苯妥英钠，钾，铁，锌，铜，硼酸盐等，脂溶性毒物及与蛋白质结合紧密的毒物则透析效果较差，如速效巴比妥盐类，阿米替林及地西泮等。

a.血液净化适应证为：急性中毒其症状严重，无相应解毒剂，但毒物或其代谢产物能被透析出体外;预计毒物摄入剂量很大，估计会出现严重并发症和严重不良后果;发生急性肾功能衰竭。

b.血液净化相对禁忌证为：严重心功能不全;有严重贫血，血小板减少低于50×109/L，出血倾向，或全身应用抗凝药物;休克虽经治疗仍不能维持收缩血压在12kPa以上。

一般药物及毒物中毒的透析治疗应争取在中毒后8～16h内进行，严重中毒者在3h内进行效果更好，因为大多数毒物的血液浓度在此时段内浓度处于高峰阶段，透析可以达到最佳效果。

B.腹膜透析：具有安全，方便，对循环影响较小等特点，在儿科中较血液透析应用更广，其应用指征同血液透析，其透析特性与血液透析相似，但小分子物质透析效果较血液透析略差，腹膜透析的禁忌证为：

a.腹腔感染，肠梗阻，腹膜广泛粘连，腹壁皮肤感染。

b.严重呼吸衰竭。

c.腹腔手术后3天以内。

腹膜透析方法为每次注入30～40ml/kg，保留30～45min后排出，4～8次/d，直至病情缓解。

对于中毒严重，毒物不能通过透析等方法得到有效排除者，早期还可采用换血或多次部分换血(每次换血量10ml/kg)的处理来达到排除体内毒物的目的。

(3)尽早使有效拮抗剂：这些药物目前种类很有限，仅有少数有特异性拮抗剂(或解毒剂)，一些常用拮抗剂见表2。

3.对症处理 适当镇静，避免烦躁;控制惊厥;高热者给予物理及药物退热;预防继发感染;维持水，电解质及酸碱平衡;积极防治各重要脏器功能衰竭，肾上腺皮质激素具有增强机体应激能力，改善毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞膜及溶酶体，减少细胞损害等作用，临床用于严重中毒伴中毒性脑病，肺水肿，急性呼吸窘迫综合征，中毒性肝，肾功能损害以及化学物引起的溶血性贫血等，药物可选择地塞米松0.5mg/kg或琥珀酰氢化可的松5～10mg/kg，1～2次/d，静脉注射，疗程3～5天。

4.小儿一些常见药物金属化学物质中毒的主要处理原则