结核性腹膜炎--腹水生化检验

结核性腹膜炎--腹水生化检验：结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以儿童和青壮年多见，女性多于男性。常合并腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等。

1．总蛋白(TP)是鉴别渗出液和漏出液最有用的试验，渗出液总蛋白一般>30g／L，结核性腹水呈渗出性改变。

2．血清腹水清蛋白梯度(SAAG)结核性腹膜炎患者SAAG<11g／L，对不合并慢性肝病的结核性腹膜炎患者，SAAG的诊断灵敏度接近100％。但SAAG不能区别结核性腹膜炎与恶性肿瘤性腹水。

3.葡萄糖(GLU)结核性腹水葡萄糖浓度也可降低，但一般在1.7～3．1mmol／L之间。狼疮性腹水和恶性肿瘤性腹水与结核性腹水类似，在细菌感染性腹水，尤其是脓性腹水，葡萄糖含量显著下降。

4．腺苷脱氨酶(ADA)结核性腹水ADA活性明显高于外周血中ADA。国内提出腹水ADA大于40U／L应考虑为结核性。当抗结核药物治疗有效时，其腹永内ADA也应随之下降，因此也可作为抗结核治疗时疗效观察指标。此外，风湿性腹水及脓性腹水中ADA活性明显高于其他渗出液中，以腹水中ADA>50U／L为限，可将结核性腹水同恶性肿瘤性腹水区分开，但不能将结核性腹水同风湿性腹水等鉴别。非结核性腹水包括恶性肿瘤性腹水、狼疮性腹水患者，其腹水ADA活性与血清中基本相同。

5．乳酸脱氢酶(LDH)腹水LDH>200U／L，或LDH／血清LDH>0．6可作为渗出液的指标。结核性腹水LDH稍高于这些界值。

【腹水特殊检验】

1．腹水结核分枝杆菌培养

(1)培养方法：将浓缩的腹水标本接种于相应的固体培养基，置37℃每周观察一次，直至6～8周，根据生长时间、菌落形态以及是否产生色素等特点，加以判断。

(2)临床应用价值：对于腹水结核分枝杆菌培养阳性者，可以确诊为结核性腹水。

2．腹水结核杆菌DNAPCR是近年建立的一种简便、高效的DNA体外扩增技术。PCR技术与传统检验方法相比较，简便、实用性强、敏感性和特异性较高，特别适用于体外难于培养和生长缓慢的病原微生物的诊断。应用PCR技术，测定结核杆菌的基因序列，其诊断结核的敏感性和特异性均为100％。

3．溶菌酶(LZM)

(1)测定方法：可采用平板法，其原理为溶菌酶与微球菌作用后可使该菌因细胞壁破坏而溶解，致使加样孔周围出现溶菌环。溶菌环直径与样品溶菌酶含量的对数呈线性关系。

(2)临床应用价值：94％的结核性腹水中溶菌酶含量超过30mg／L，明显高于癌性腹水。漏出性腹水中通常为0～5mg／L。

4．T细胞亚群

(1)测定方法：常用流式细胞分析技术。

(2)临床应用价值：结核性腹水中以淋巴细胞为主，其中T细胞增加明显，T细胞又以T4为主(55％～75.0％)，T4／T8比值升高为3．22±1．63。T4细胞的绝对数与腹水量呈负相关．腹水中，T3、T4的百分数及绝对数都高于自身外周血。而癌性腹水的T细胞虽然也增加，但低于结核性腹水，并分别低于外周血，因此检测T细胞亚群也可作为鉴别结核性和癌性腹水的参考指标。外周血T3细胞阳性率为71．5％±6.2％，T4细胞阳性率为45．7％±5．3％，T8细胞阳性率27．9％±5．0％，T4／T8比值为1．66±0．33。

5．γ-干扰素(γ-Interferons，γ-IFN)结核性腹水中γ-IFN升高，平均为91U／ml。而其他性质的腹水γ-IFN均低于2U／ml，因此腹水中γ-IFN测定对结核性腹水的鉴别诊断是一项参考指标。

6.肿瘤坏死因子(TNF)结核性腹水中TNF平均为545ng／L(210～1530ng／L)，其自身血清TNF为102ng／L(0～237ng／L)。而非结核性腹水TNF为62ng／L，明显低于结核性腹水，因此测定TNF有助于结核性腹水的鉴别诊断。

【血液检验】

1.红细胞沉降率

(1)测定方法：传统的方法是魏氏法，它是将一定量的抗凝血置于特制的刻度管内(称魏氏血沉管)，垂直立于室温，红细胞会自然下沉，60分钟测量管内血浆高度即为红细胞沉降率,结果以mm／h报告。目前大多数医院采用动态血沉分析仪法，原理是将抗凝血加入特制的小试管内，垂直放置仪器内部，仪器的光电检测部件会以一定的时间间隔扫描小试管，根据其透光度不同，仪器自动记录每次的血浆高度。通过计算处理，可报告60分钟的血沉值并绘制血沉一时间(H-t)曲线。

(2)参考值：男性为<15mm／h，女性为<20mm／h。

(3)临床应用价值：红细胞沉降率可作为病变活动的过筛指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。根据H-t曲线特性，可将动态血沉分成5种类型：持续速降型、持续缓降型、前期速降型、后期速降型、阶梯型。健康男性以阶梯型为主；女性以持续缓降型为主；结核活动期以前期速降型为主；风湿热、急性炎症、恶性肿瘤、SLE等以持续速降型多见，而良性肿瘤、结核缓解期则以持续缓降型或后期速降型为主。

(4)测定方法评价：魏氏法检测血沉受到抗凝剂、用血量、血沉管位置等方面的影响，如血沉管倾斜、温度升高致使血沉加快。仪器法已基本上避免了血沉管的影响因素。

(5)标本要求：抽血后要及时加入到有抗凝剂的试管中，不能有凝固，也不能有溶血。抗凝剂应准确，109mmol／L枸橼酸钠与血液按1：4比例混合，目前已有一次性使用的带抗凝剂的塑料血沉管。

2.血液白细胞计数

(1)测定方法：传统的白细胞计数用牛鲍氏计数板显微镜计数。目前大多采用血细胞分析仪计数，即EDTA-K2抗凝血混匀后上机测定，计算出单位体积内的白细胞数。也有一些血液学分析仪采用光学法检测白细胞数量。

(2)参考范围：成人(4～10)×109／L，儿童偏高。

(3)临床应用价值：结核性腹膜炎患者多数正常或稍偏高，少数偏低。但腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。

(4)测定方法评价；由于白细胞存在生理性变化，如运动后、疼痛、情绪紧张、进食后白细胞增高，正常人下午比上午细胞数高等，同时一些药物对白细胞也有影响，所以要选择多次同一时间段检验，以明确诊断。

(5)标本要求：采用抗凝血标本，常用EDTA盐为抗凝剂，血细胞分析仪需用EDTA-K2作抗凝剂。

3．血清结核杆菌抗体

(1)测定方法：ELISA间接法。用纯化的结核分枝杆菌外膜抗原包被微}L板，待测血清中相应抗体与之特异结合，再与加入的酶标抗人IgG结合，显色测定。按标本A值／临界A值(S／CO)来判断结果。一般，S／CO≥1．0为阳性,S／CO<1.0为阴性。

(2)参考值：阴性。

(3)临床应用价值：对结核分枝杆菌感染．特别是肺外感染，或无法分离到结核分枝杆菌患者，血清结核杆菌抗体有一定的辅助诊断价值，但特异性和灵敏度均不高。结核性腹水中也可能存在结核杆菌抗体，检测方法相同。

(4)测定方法评价：反应温度和时间应按规定的要求，洗涤是ELISA实验成败的关键。

【检验综合应用评价】

对疑似患者，可进行腹水的一般检验和腹水的生化检验，以及血液红细胞沉降率测定。腹水ADA对结核性腹膜炎诊断价值最大且方法简便；外周血红细胞沉降率能支持结核性的诊断；白细胞数可以与其他感染性疾病鉴别；腹水常规和TP大多呈渗出液改变；SAAG能提高诊断灵敏度；腹水GLU下降不明显，但可与其他细菌感染性腹水相鉴别。

如果检验结果不典型，可以进一步进行结核杆菌抗体，腹水LDH以及其他腹水特殊检验，这些检验对于结核性腹膜炎诊断与鉴别诊断也有一定的意义。根据条件也可以分别进行腹水结核分枝杆菌培养和腹水结核杆菌DNA检验，可使诊断结核的敏感度和特异度大为提高。