1例阿片中毒的误诊教训

　　患者，女，70 岁，因腹痛腹泻3 小时，呼之不应半小时入院。3 小时前无明显诱因出现腹痛，并相继稀水样便3 次，无脓血、未呕吐，体温未测。自服阿托品2片，后村医肌注阿托品2mg，半小时前被发现呼之不应而来诊。

　　T 35. 2℃，P 60 次/min，R 8 次/min，BP 8/4kPa，浅昏迷，皮肤弹性差，瞳孔0. 3cm ，口、鼻无特殊气味。

　　诊断：急性肠炎并脱水、中毒性休克。抢救措施：吸氧、扩容、消炎、糖皮质激素、血管活性药物、呼吸兴奋剂。

　　1 小时后BP 10/5kPa，R 9 次/m in，化验血糖5. 4mmo l/L ，白细胞7. 0×109/L ，N 0. 62，L 0. 40，红细胞4. 61×1012/L ， 血红蛋白104g/L 。考虑镇静药物中毒，基于患者呼吸微弱暂不予洗胃，继续支持疗法、兴奋呼吸中枢、高流量吸氧并利尿。

　　入院3 小时，紫绀加重，叹息样呼吸，体温不升，瞳孔0. 1cm ，认定阿片中毒，遂予纳络酮0. 8m g 肌注，15 分钟之后追加0. 4m 很快神志清醒，呼吸改善，血压回升，往院5 天痊愈出院。后证实自服阿片约10g。

　　讨论: 纳络酮是抢救阿片中毒的特效药物，重度中毒病情凶险，但治疗有方，故关键在于及早确诊。因本例患者先有腹泻并年老体弱造成脱水、休克循环衰竭的假象，再临床上常有尽量以一种疾病解释所有症状的习惯，忽略了伴发病，故出现第一次误诊。后来参见白细胞总数不高，又无血液浓缩现象，结合分析抢救治疗后呼吸、循环状况不改善，而且在脱水及休克患者早期不致于发生昏迷，并且脉搏和呼吸应增速而不是减缓，故考虑了镇静药物中毒。

　　阿片中毒与镇静药物中毒临床表现相类似，都表现出皮层及循环、呼吸中枢高度抑制：昏迷、低血压、脉搏缓慢而细弱、呼吸缓慢而表浅。两相比较阿片中毒瞳孔缩小更明显，甚至出现针尖样瞳孔，这方面可作为与镇静类药物相鉴别的要点。因本例院前阿托品重复应用，使得入院初期瞳孔缩小不典型，加之阿片中毒病例国内报道极少，而镇静类药物中毒临床上却常有发生，故出现了第二次误诊。

　　另外通过对本例患者的抢救治疗，笔者体会：①遇难症时需要想到伴发病，像本例虽经抢救仍存在难以改善的循环和呼吸抑制，提示常另有病因，多有伴发病存在。②阿片物品确实稀奇，中毒者更是罕见，但却决非没有，当断则断，不失时机。