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浅谈直肠癌

  • 时间:2017-05-25

随着生活水平的提高,肠癌的发生率也有明显增高。肠癌包括结肠癌与直肠癌。好发于40-65岁人群,我国以直肠癌较结肠癌发生率高,另外低位直肠癌年轻患者所占比例明显高于西方国家。结直肠癌手术根治效果良好,一般5年生存率可达60%。目前对于肠癌的诊治及预防受到更多学者的关注。今天,寻医问药网名医访谈特邀,河北医科大学第三医院肛肠外科张燕主任医师,为大家说说那些你所不知道的。

专家说:肠癌的病因虽未明确,但半数以上的肠癌来源于腺瘤癌变。

1.寻医问药网:肠癌高发的原因是什么呢?

张燕:肠癌的病因虽未明确,但半数以上的肠癌来源于腺瘤癌变。以绒毛性腺瘤性息肉癌变率较高。从腺瘤到肠癌是一个多步骤、多阶段、多基因参与的细胞遗传性疾病。因此,肠癌发生可能与下列因素相关:如环境地域因素、家族遗传因素、炎性肠病导致粘膜慢性炎症及增生、血吸虫病时大肠粘膜慢性溃疡及息肉等。另外大肠癌的发生还与环境污染,高脂低纤维素等不良饮食习惯、缺乏体育锻炼及体力劳动、精神及心态状况等多因素相关。

2.寻医问药网:结肠癌与直肠癌统称肠癌,它们有区别吗?

张燕:结肠癌与直肠癌都是肠癌,但它们却有明显的区别。首先是肿瘤发生的部位不同,与其相关的治疗原则、治疗效果、预后也有明显的区别。其次,结肠癌与直肠癌的症状、体征等临床表现也不一样。结肠位于腹腔内,主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠梗阻等腹部症状。直肠位于盆腔最低点与肛门相连,主要表面为便血、脓血便、便频、里急后重、排便困难、便不尽感等直肠刺激症状。

3.寻医问药网:各段结肠癌都一样吗?都有什么表现?

张燕:结肠呈“门”字型自右向左位于腹腔内,分别是升结肠、横结肠、降结肠、慷慨输将状结肠。以脐为中线可粗略地分为右半结肠及左半结肠。虽然都是结肠癌,发生于结肠的不周部位,患者的表现与预后与有明显的区别。右半结肠以乏力、贫血等全身症状,便血、腹部肿块为主要表现,而左半结肠以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等更著。从治疗效果及生存率上来看,左半结肠明显好于右半结肠肠癌患者。

结肠癌早期均无明显症状,肿瘤发展会出现排便习惯与粪便性状改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻及全身症状。如:乏力、低热、消瘦、淋巴结肿大等。因此,当患者出现排便习惯改变、腹部不适等现象时应及时就诊行相关检查,做到早期诊断与治疗。

专家说:有的患者会出现便血、粘液便、脓血便等肿瘤破溃感染症状。

4.寻医问药网:直肠癌有何表现?

张燕:直肠癌早期一般无明显症状,晚期可出现直肠刺激症状、患者表现为便意频繁,排便习惯改变,肛门坠胀、里急后重,排便不尽感等。肿瘤进展会出现便条变细,便条上有凹槽、排便困难等直肠狭窄症状。有的患者会出现便血、粘液便、脓血便等肿瘤破溃感染症状。因此,当患者出现无痛性便血等现象时,不要简单只认为是痔疮而自行处理,请医院就诊便可早期诊断与治疗。

5.寻医问药网:结直肠癌的高危人群有哪些?

张燕:凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群①I级亲属有结直肠癌史者,特别是连续两代均有、且患病年龄在50岁以下者,其后代患大肠癌的危险性较普通人群高接近20倍。②家族中有肿瘤遗传基因的人群,如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌(Lynch 综合征)等,肠癌发生率明显增高。③有癌症史或肠道腺瘤及息肉史。如肠癌患者,其再发肠癌的风险比普通人高10倍左右。对于盆腔进行放射性治疗的女性,患直肠癌的机会也会增高。④溃疡性结肠炎等炎性肠病患者; ⑤血吸虫疫区、患有血吸虫病的患者,由于血吸虫卵沉积在大肠黏膜刺激导致癌变。⑥胆囊切除、小肠吻合术后患者,慢性腹泻、慢性便秘、糖尿病患者其肠癌发生率也明显升高。

6.寻医问药网:如何能早期发现结直肠癌?

张燕:对于高危人群的筛查应遵循由简到繁的原则进行。建议高危人群定期体检,需查便常规及潜血、肛门指诊及肛门镜检查、电子结肠镜检查、肿瘤标记物如:癌胚抗原与CA199。其它影响学检查,如钡灌肠造影、腹腔及盆腔超声、CT或磁共振MRI等可依情况选择。总之,出现排便异常、腹部不适、便血、腹部包块、.不明原因出现乏力、贫血、消瘦等。均应及时就诊。因此,建议50岁左右开始肠镜筛查。

专家说:直肠癌手术较困难。

7.寻医问药网:结直肠癌怎么分期?

张燕:结直肠癌分期一般以病理分期为主,常用Dukes分期及TNM分期两种方法。Dukes分期: A期:肿瘤局限于肠壁内;B期:肿瘤侵犯至肠壁外;C期:无论侵犯深度但有区域淋巴结转移;D期:有远处转移。目前常用TNM分期,依侵润深度、淋巴结个数、远处转移等也将结直肠癌分为四期:I期、II期、III期、IV期,此分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义,已被临床广泛应用。人们常说的早期是指I期,中晚期是指III期以上的肿瘤。

8.寻医问药网:结直肠癌怎么治疗呢?

张燕:结直肠癌治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。根据癌肿所在部位确定根治切除范围及其手术方式。常规手术及腹腔镜手术治疗效果无差异。最大程度缓解症状,提高患者生活质量。对于直肠癌因涉及保肛问题,建议术前联合放射、化疗以缩小肿瘤,降低局部肿瘤期别以提供根治切除及保肛机会。在根治手术的前提下,尽量保护盆腔植物神经,避免出现性功能、排尿及排便功能障碍,改善生存状态。

结肠癌手术方式有:右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌根治切除术。对肿瘤浸润广泛,或与周围组织、脏器固定不能切除时,可作捷径手术或近段结肠造口术。直肠癌手术较困难。常见手术方式有:经肛门局部切除术、直肠癌低位前切术、腹会阴联合直肠癌根治术及经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmann)。

虽然手术方式不同,但手术目的均是根治切除肿瘤或最大限度削减肿瘤负荷,恢复肠道通畅,改善生存状态,为后续治疗奠定坚实基础。

9.寻医问药网:结直肠癌术前都需要做什么准备?

张燕:结直肠癌手术患者心理准备是必须的,尤其是对拟行造口的患者尤为重要。另外术前必须完善血、尿、便等化验及全身检查,以评估患者手术的耐受性及肿瘤进展程度。术前与患者及家属沟通,知晓病情,解除顾虑,共同商议确定最佳手术方式。

吸烟患者建议术前2周戒烟,练习拍背及咳痰,进行床上排尿及排便训练等。术前三天开始控制饮食,服用缓泻剂及甲硝唑等肠道抑菌剂,术前一天口服大量泻剂清洁肠道。肠梗阻患者可能需要清洁灌肠。术前晚十点后禁食水。需要口服降压药的患者服药至术日晨。

专家说:结直肠癌是可以做到预防及早期诊断的。

10.寻医问药网:直肠癌患者都需要切除肛门吗?

张燕:直肠癌手术是否要切除肛门,主要看肿瘤的位置与大小,性质及分化程度,患者自身状况等因素确定。一般中上段直肠癌保肛是没有问题的。随着机械吻合技术的进步及肿瘤综合治疗的进展,使距肛缘5厘米的超低位直肠癌保肛手术已成为可能。保肛的关键是保证切除肿瘤下缘至少2厘米直肠粘膜,达到下切缘干净。便可达到良好根治效果。因此,不能仅为了保留肛门而放弃根治切除。

11.寻医问药网:结直肠癌手术切除后还需要后继治疗吗?

张燕:I期结肠癌术后无需化疗,定期随访便可,II期结肠癌的术后辅助化疗尚无肯定的结论,一般认为对具有以下预后不良因素的高危患者应推荐术后辅助化疗,如: IIB期、组织分化不良、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。III期以上结肠癌术后均应行辅助化疗。 直肠癌术后II及III期以上均推荐辅助化疗。必要时需放疗与化疗同步联合进行。

奥沙利铂或伊立替康、联合氟尿嘧啶或卡培他滨方案是结直肠癌标准治疗方案,治疗时间为6个月。常用化疗方案有:FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等,在化疗基础上酌情联合靶向药物治疗(贝伐单抗、西妥希单抗、帕尼单抗)。

放射治疗包括术前放疗、术中放疗、术后放疗、“三明治”式放疗等,各有其特点。对直肠癌治疗效果确定。

12.寻医问药网:结直肠癌患者如何随访? 

张燕:结直肠癌治疗后均要求规律随访。包括询问病史和常规体检、监测肿瘤标记物CEA、CA19-9、盆腹腔脏器影像学检查等,检查每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。术后1年内行肠镜检查,如有异常需要复查。而PET-CT不是常规检查项目。

13.寻医问药网:结直肠癌能预防吗?

张燕:结直肠癌是可以做到预防及早期诊断的。因结直肠的高危因素较多,三级预防措施至关重要。

一级预防:减少肿瘤的危险因素和增加肿瘤预防措施。避免高脂高蛋白低纤维素饮食。增加膳食纤维的含量,减少粪便中致癌物质与肠黏膜接触的机会,促进毒物尽快排出体外。十字花科家族中的蔬菜,如西兰花等均含有丰富的维生素、矿物质、膳食纤维及各种强效抗氧化物质,预防肠癌有作用。另外维生素 D 有希望成为候选的化学预防结直肠癌的药物。但需更多的随机试验来证实。避免吸烟、饮酒、肥胖等慢性病等。

二级预防:对肠息肉等疾病要早发现、早治疗。提倡50 岁以上人群,每1-2年进行大便隐血筛查,每五年进行结肠镜筛查。对结直肠癌家族史者,筛查年龄应提前。肠息肉患者建议尽早切除送病理检查。目前火爆的血液的 DNA 甲基化、蛋白质标记物、粪便 DNA 检测及小肠镜等检查尚不能替代常规检查方法。

三级预防:研究尚少。但运动干预可能提升结直肠癌患者的生活质量。戒烟可延缓疾病进展及总生存期。有数据表明,阿司匹林可以改善特定亚群结直肠癌的预后。因此,高纤维素的合理膳食与适度的体育锻炼,是预防结直肠癌的首要条件。

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