关注妊娠期甲状腺疾病

据了解，妊娠期甲状腺疾病对母婴健康特别是胎儿脑部发育会带来不利影响，而及时诊断和有效的治疗则可以预防宝宝智力受损，我们应认真对待怀孕前甲状腺功能检查，不可敷衍。今天，寻医问药专家访谈特邀黑龙江省医院内分泌科冯琨任医师，为广大网友介绍下妊娠期甲状腺疾病的相关知识。

专家说：妊娠期间常见的甲状腺疾病有甲状腺功能减低症和甲状腺功能亢进症。

1.寻医问药网：妊娠期间常见的甲状腺疾病有哪些?

冯琨：妊娠期间常见的甲状腺疾病有：

1.甲状腺功能减低症，包括：妊娠前确诊的甲减;妊娠期初诊的甲减。妊娠期甲减的形式主要有三种：临床甲减：促甲状腺素(TSH)升高，总甲状腺素(TT4)/游离甲状腺素(FT4)降低;亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常;低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低。

2.甲状腺功能亢进症：主要包括两种类型：妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)，与hCG浓度增高有关;妊娠毒性弥漫性甲状腺肿(Graves)病，与甲状腺自身免疫异常有关。GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因。

2. 寻医问药网：妊娠期甲状腺有哪些变化?

冯琨：1.甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加。TBG从妊娠6~8周开始增加，第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加使TT4浓度增加。

2.妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8~10周达到高峰。hCG具有部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30%。TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。

3.妊娠早期血清FT4水平较非妊娠时升高10~15%。

4.甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。

专家说：妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。

3. 寻医问药网：妊娠期临床甲减对妊娠结局及胎儿有哪些危害?

冯琨：妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%;高血压的风险增加22%;死胎的风险也升高。

引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。未治疗的妊娠期临床甲减将损害后代的神经智力发育。当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。

4. 寻医问药网：妊娠期临床甲减怎样治疗?

冯琨：妊娠期临床甲减首选左甲状腺素(L-T4)治疗。妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30~50%。妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0~2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50~100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：早期0.1~2.5 mIU/L，中期0.2~3.0 mIU/L，晚期0.3~3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。

5. 寻医问药网：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕，怎样监测?

冯琨：临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH 0.1~2.5 mIU/L， 0.1~2.5 mIU/L水平后怀孕。在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。

6. 寻医问药网：亚临床甲减对妊娠结局及胎儿有危害吗?怎样治疗?

冯琨：妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险，未经治疗的亚临床甲减孕妇可能增加了流产、死胎的风险。妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。对亚临床甲减，TPOAb阴性者可以治疗，也不予治疗。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。

专家说：产后甲状腺炎是自身免疫甲状腺炎的一个类型。

7. 寻医问药网：什么是妊娠期低甲状腺素血症?对胎儿有什么不良影响?

冯琨：低甲状腺素血症(低T4血症)是指孕妇血清TSH水平正常，而FT4水平低于正常参考值范围。关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。目前还没有对低甲状腺素血症干预的报告，由于低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐L-T4治疗。可以补充碘剂治疗。

8. 寻医问药网：产后甲状腺炎如何诊断、治疗?

冯琨：产后甲状腺炎(PPT)是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后1年内发病，病程持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。实验室检查甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)或/和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性。TT4、FT4先升高后降低。 PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予抗甲状腺药物治疗。有症状者可选用β受体阻滞剂治疗。产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。每4~8周随访。在治疗6~12个月后，可以尝试逐渐减小剂量。

专家说：SGH与妊娠剧吐相关，不主张给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。

9. 寻医问药网：什么是妊娠甲亢综合征(SGH)?

冯琨：SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。一般8~10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。

10. 寻医问药网：Graves病妇女怀孕前需要做什么准备?

冯琨：患者促甲状腺素受体抗体(TRAb)高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用。甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。如果Graves病患者选择抗甲状腺药物(ATD)治疗，甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)对母亲和胎儿都有风险;MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU，MMI为二线选择;早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后怀孕，以减少妊娠不良结局。

11. 寻医问药网：妊娠期甲亢控制的目标是怎样的?

冯琨：抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，而不要合用L-T4,使孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4~6周监测一次。应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善。所以，妊娠中后期可以减少ATD剂量。

12. 寻医问药网：Graves甲亢哺乳期如何治疗?

冯琨：哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20~30mg/天，对于母婴都是安全的。PTU可以作为二线药物，300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药，并且监测婴儿的甲状腺功能。