双侧延髓内侧梗死——四肢无力的“幕后黑手”

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者5天前突然出现四肢远端麻木，伴有四肢无力。2天前患者的四肢完全不能活动，并伴有吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、头晕等症状，遂前来就诊。我对患者进行查体，并让患者完善各项检查，根据患者的体征和检查结果，我诊断为双侧延髓内侧梗死。患者采取药物治疗，住院15天后，患者病情好转出院。

【基本信息】性别：女，年龄：63岁

【疾病类型】双侧延髓内侧梗死

【就诊医院】天津医科大学总医院

【就诊时间】2019/12/18

【治疗方案】药物治疗（阿司匹林片、阿托伐他汀钙片、注射用泮托拉唑钠、依达拉奉注射液、丁苯酞氯化钠注射液）

【治疗周期】住院15天，定期复查

【治疗效果】患者病情好转，四肢肢体肌力恢复至3级

一、初次面诊
患者是门诊转入我科的，初见患者时，她有气无力地躺在病床上。我和家属进行沟通，得知患者5天前在安静休息时突然出现四肢远端麻木的症状，伴有四肢无力，手指活动不灵活，未行特殊诊治。后来症状进行性加重，2天前患者的四肢完全不能活动，并伴有吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、头晕等症状，遂前来就诊。门诊查颅脑计算机断层扫描未见明显异常，拟“吉兰-巴雷综合征可能”收住我科。另外，患者有高血压、糖尿病病史10年，期间不规则用药治疗。
我对患者进行查体，左侧上肢血压146/69mmHg，右侧上肢血压154/72mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻细湿性啰音，心界向左下扩大。桡动脉粥样硬化，呈条索状。神志清楚，构音障碍；双眼球向左侧注视时可见水平眼震，伸舌不能，双侧咽反射减退，颈软。左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验检查不能配合，四肢肌张力减低，四肢位置觉、振动觉减退，四肢腱反射消失，双侧病理征未引出。
实验室检查：低密度脂蛋白为4.03mmol/L，其余检查无异常。影像学检查：颅脑MRI示双侧延髓内侧急性梗死，T2加权像示双侧延髓前内侧长T2信号影，病灶呈“心形”；DWI示双侧延髓前内侧高信号影，病灶呈“心形”。肌电图示四肢近端波幅明显降低，F波潜伏期延长，肌电图结果提示神经根的脱髓鞘和轴突变性。头颈三维对比增强磁共振血管成像示右侧椎动脉细小、远端发育欠佳，右侧椎动脉信号不均匀，左侧椎动脉管腔信号均匀。根据患者的症状及检查结果，我诊断为双侧延髓内侧梗死。

二、治疗经过
患者入院时，由于吞咽困难、饮水呛咳，我予以患者鼻饲管，便于患者进食。明确病因后，我向患者及家属说明病情，建议采取药物治疗。患者及家属同意治疗。我给患者开具了阿司匹林片用于抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片用于调脂稳定斑块，注射用泮托拉唑钠用于抑酸护胃，预防应激性溃疡。同时我让患者使用依达拉奉注射液，可以清除自由基，保护脑组织；还使用丁苯酞氯化钠注射液用于改善脑神经功能缺损。在用药期间，我一直注意患者的病情变化，根据患者的情况，调整药物剂量。
三、治疗效果
经过上述治疗，患者的情况逐渐好转。患者住院15天后，四肢肢体无力症状较前有所缓解，无头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，我同意患者出院休养。出院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，双眼对光反应灵敏，眼球活动正常，眼球无震颤。伸舌居中，四肢肢体肌力恢复至3级，四肢腱反射正常范围，双侧巴氏征弱阳性，饮水试验稍有呛咳。患者及家属对治疗效果，比较满意，多次向我表示感谢。
四、注意事项
看到患者病情好转，我非常高兴，考虑到恢复期较长，我嘱咐患者及家属要注意以下事项：
1.出院后继续服用阿司匹林片、阿托伐他汀钙片，巩固治疗效果。如果症状复发，要及时就医。
2.患者的饮食应以流质、低脂、低盐、低胆固醇的食物为主，避免进食辛辣刺激、肥厚油腻、坚硬的食物。
3.患者大部分时间应卧床休息，可以进行适当的康复锻炼，避免过度劳累。
4.患者长期卧床，要积极预防压疮，选择软硬适中的床垫，有条件者可选用气垫床。家属要定期给患者翻身和按摩，通常2~3h翻一次。
五、个人感悟
延髓位于脑干的下端，延髓内侧梗死多与椎动脉闭塞有关，而双侧延髓内侧梗死则多由一侧椎动脉闭塞合并血管变异导致，主要症状是四肢无力、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍。很明显，本例患者基本符合其症状，而患者的颅脑MRI也证实了这一点。患者在治疗过程虽行动不便，但意识清醒，非常配合治疗。在此要提醒广大的中老年朋友，平时要做好安全措施，避免摔跤、跌倒，积极进行运动锻炼，增强个人体质。